Blue Shield of California Promise Health Plan的通訊中可能含有您的受保護的健康資訊(Protected Health Information, PHI)。您可以要求Blue Shield Promise將含有您PHI的通訊直接寄送到您選擇的郵寄地址。要進行這類申請，請提交「保密通訊申請」表格，該表可在下方找到：
| 洛杉磯縣 | 聖地牙哥縣 |
|---|---|
| 英文（PDF，69 KB） | 英文（PDF，45 KB） |
| 西班牙文（PDF，113 KB） | 西班牙文（PDF，70 KB） |
| 阿拉伯文（PDF，230 KB） | 阿拉伯文（PDF，185 KB） |
| 亞美尼亞文（PDF，174 KB） | 中文（PDF，120 KB） |
| 中文（PDF，165 KB） | 波斯文（PDF，210 KB） |
| 波斯文（PDF，233 KB） | 他加祿文（PDF，53 KB） |
| 高棉文（PDF，196 KB） | 越南文（PDF，129 KB） |
| 韓文（PDF，128 KB） | |
| 俄文（PDF，168 KB） | |
| 他加祿文（PDF，95 KB） | |
| 越南文（PDF，171 KB） |
關於保密通訊申請的通知：
同意接受敏感性服務的會員在接受敏感性服務或提交敏感性服務索賠時，無需獲得任何其他會員、投保人或保單持有人的授權。Blue Shield Promise會將有關敏感性服務的通訊直接寄送到會員指定的替代郵寄地址或電子郵件地址，或者透過會員指定的替代電話號碼傳達。如果沒有指定，則以會員的名義寄送至存檔的地址或電話號碼。未經會員的書面授權，Blue Shield Promise不會向任何其他會員、投保人或保單持有人披露與敏感性服務相關的醫療資訊。Blue Shield Promise將儘量以會員所申請的形式和格式進行保密通訊，但前提是該申請的形式和格式製作簡單，或替代地點很容易送達。會員對敏感性服務的保密通訊之申請將持續有效，直至會員撤銷申請或提交新的保密通訊申請為止。
保密通訊申請可以透過本頁面底部的郵寄地址、電子郵件地址或傳真號碼以書面形式提交給Blue Shield Promise。會員可以（但非必須）透過填寫「保密通訊申請」表格來申請進行保密通訊。請撥打(855) 699-5557（聽障和語障專線(TTY)：711）聯絡客戶關懷部尋求協助，並申請將表格郵寄給您。您也可以直接在線上下載表格，網址為：blueshieldca.com/promise/medi-cal。
保密通訊申請應適用於所有披露與申請進行保密通訊的個人所接受之醫療服務相關的醫療資訊或醫療服務提供者之姓名/名稱和地址的通訊。
您可以使用以下一種選項，將填妥並已簽名的表格寄回Blue Shield of California Health Plan隱私權辦公室：
- 郵寄至：Blue Shield of California Promise Health Plan Privacy Office
PO Box 272540
Chico, CA, 95927-2540 - 電子郵件：privacy@blueshieldca.com
- 傳真：(800) 201-9020
如果您的保密通訊申請是透過電子郵件或傳真寄達，則將會在寄達後的7個曆日內生效。如果是透過普通郵件寄達，您的申請則將會在寄達後的14個曆日內生效。如果您於申請後聯絡我們，Blue Shield Promise將會確認是否收到您的保密通訊申請，並告知您申請的處理進度。
保密通訊申請將適用於所有披露與申請進行保密通訊的會員所接受之醫療服務相關的醫療資訊或醫療服務提供者之姓名/名稱和地址的通訊。
頁面最後更新日期：2026年10月12日