العودة إلى blueshieldca.com
اتصل بنا
زيادة حجم النص تصغير حجم النص
اشترك الآن

يجوز للمشترك في خطة Blue Shield of California Medicare تعيين أي فرد (كقريب أو صديق أو محامٍ أو وكيل قانوني أو أي طبيب معالج) ليكون ممثلاً له ويقدم طعنًا نيابةً عنه.

كما يجوز للمحكمة أن تصرح لممثل بالتصرف وفقًا لقانون الولاية لتقديم طعن بالنيابة عن مشترك. وقد يشمل الممثل، على سبيل المثال لا الحصر، ما يلي:

  • الوصي المعين بحكم من المحكمة
  • الفرد الذي لديه توكيل رسمي دائم
  • وكيل الرعاية الصحية
  • الشخص المعين بموجب قانون الموافقة على الرعاية الصحية
  • المنفذ للتركة.

لإجراء هذا التعيين، يجب على كل من المشترك الذي يجري التعيين والممثل الذي يقبل التعيين التوقيع على نموذج الممثل وتأريخه وملئه.

لا يُطلب من الممثل تقديم نموذج تمثيلي في حالة عدم الأهلية أو عدم الكفاءة القانونية للمشترك. وبدلاً من ذلك، يجب عليهم تقديم أوراق قانونية مناسبة أخرى تدعم وضعه كممثل معتمد للمشترك.

يجب أن يتضمن نموذج تعيين الممثل المُوقَّع أو الإشعار الكتابي المعادل ما يلي:

  • اسم العضو أو المشترك في خطة برنامج Medicare
  • عنوان العضو أو المشترك في خطة برنامج Medicare
  • رقم هاتف العضو أو المشترك في خطة برنامج Medicare
  • رقم مطالبة التأمين الصحي (HICN) للعضو أو المشترك في خطة Medicare
  • مُعرّف (ID) برنامج Medicare أو رقم معرف الخطة للعضو أو المشترك في خطة Medicare
  • اسم المُعيَّن
  • عنوان المُعيَّن
  • رقم هاتف المُعيَّن
  • الحالة المهنية للمُعيَّن أو علاقته بالعضو

يجب أن يحتوي النموذج أيضًا على بيان يفيد بأن المشترك يصرح للممثل بالتصرف نيابةً عنه فيما يتعلق بالمطالبة (المطالبات) المعنية. ويجب أن يتضمن أيضًا بيانًا يسمح بالكشف عن معلومات التعريف الشخصية للممثل. يجب أن يتم توقيع الإشعار وتأريخه من قِبل كل من المشترك الذي يجري التعيين والمُعيّن كممثل. يرجى إدراج إقرار بقبول الممثل للتعيين. يجب إدراج حالة الممثل المعتمد الداعم في كل طعن.

يسري تعيين الممثل لمدة سنة واحدة، ما لم يتم إلغاؤه، بدايةً من تاريخ توقيع التعيين من قِبل كل من العضو والممثل. كما يكون التمثيل ساريًا طوال مدة الطعن.

يجب تقديم نسخة من نموذج الممثل المُوقّع مع الطعون المستقبلية نيابةً عن المشترك من أجل مواصلة التمثيل. النموذج المُصوّر صالح لمدة عام واحد فقط من تاريخ توقيع المشترك.

أي طعن يتم استلامه مع نموذج ممثل مُصوّر مضى عليه أكثر من عام واحد يعتبر باطلاً. يجب على المشترك استخراج نموذج جديد.  

 

نموذج تعيين ممثل

قم بتنزيل وطباعة النموذج بلغتك المفضلة:

يمكنك أيضًا الحصول على نسخة من نموذج تعيين ممثل لمراكز خدمات Medicare وMedicaid والنماذج الأخرى ذات الصلة من الموقع الإلكتروني Medicare.gov.
 

نموذج التصريح بالإفصاح عن المعلومات الصحية

توفر Blue Shield أيضًا خيار استخدام نموذج التصريح الخاص بها للسماح بوصول طرف ثالث إلى معلوماتك الصحية المحمية (PHI). يمكنك العثور على هذا النموذج بلغات أخرى أيضًا. 

خطة Blue Shield of California هى خطة HMO، وخطة HMO D-SNP، وخطة PDP متعاقدة مع كل من برنامج Medicare وبرنامج California State Medicaid. يعتمد الاشتراك في Blue Shield of California على تجديد العقد.

Y0118_25_341B1_C 08122025
H2819_25_341B1_C Accepted 08182025

تاريخ آخر تحديث للصفحة: 10/1/2025