Ներկայացուցչի նշանակում

Blue Shield of California-ի Medicare ծրագրին անդամագրված անձը կարող է ցանկացած անհատի (օրինակ՝ հարազատին, ընկերոջը, փաստաբանին, իրավաբանին կամ որևէ բժշկի) նշանակել՝ գործելու որպես իր ներկայացուցիչ և բողոքարկելու իր անունից:

Նաև դատարանը կարող է լիազորել ներկայացուցչին՝ գործելու նահանգային օրենքի համաձայն՝ գրանցված անձի համար բողոք ներկայացնելու համար: Ներկայացուցիչը կարող է ներառել, բայց չսահմանափակվել հետևյալով՝

• Դատարանի կողմից նշանակված խնամակալ
• Անհատ, ով ունի երկարաժամկետ լիազորագիր
• Առողջապահական խնամքի վստահված անձ
• Առողջապահական համաձայնության օրենքով նշանակված անձ
• Գույքի կառավարիչ

Այս նշանակումը կատարելու համար և՛ նշանակումը կատարող անձը, և՛ նշանակումն ընդունող ներկայացուցիչը պետք է ստորագրեն, թվագրեն և լրացնեն ներկայացուցչական ձևաթուղթը:

Ներկայացուցչից չի պահանջվում ներկայացնել ներկայացուցչական ձևաթուղթ՝ անդամագրված անձի անգործունակ կամ իրավաբանորեն անգործունակ կարգավիճակի դեպքում: Փոխարենը, նա պետք է ներկայացնի այլ համապատասխան իրավական փաստաթղթեր, որոնք աջակցում են նրա կարգավիճակին՝ որպես գրանցված անձի լիազորված ներկայացուցիչ:

Ներկայացուցչի նշանակման ստորագրված ձևաթուղթը կամ համարժեք գրավոր ծանուցումը պետք է ներառի հետևյալը՝

• Medicare ծրագրի անդամի կամ անդամագրվածի անունը
• Medicare ծրագրի անդամի կամ անդամագրվածի հասցեն
• Medicare ծրագրի անդամի կամ անդամագրվածի հեռախոսահամարը
• Medicare ծրագրի անդամի կամ անդամագրվածի Առողջապահական ապահովագրության հայցի համարը (HICN)
• Medicare ծրագրի անդամի կամ անդամագրվածի Medicare նույնացուցիչը (ID) կամ ծրագրի նույնականացման համարը
• Նշանակված անձի անունը
• Նշանակված անձի հասցեն
• Նշանակված անձի հեռախոսահամարը
• Նշանակված անձի մասնագիտական կարգավիճակը կամ հարաբերությունն անդամի հետ

Ձևաթուղթը պետք է նաև պարունակի հայտարարություն այն մասին, որ անդամագրվածը լիազորում է ներկայացուցչին գործել իր անունից խնդրո առարկա պահանջ(ների) համար: Այն պետք է ներառի նաև հայտարարություն, որով լիազորվում է անհատապես նույնականացնող տեղեկատվության բացահայտումը ներկայացուցչին: Ծանուցումը պետք է ստորագրված և թվագրված լինի և՛ նշանակումը կատարող անդամագրվածի, և՛ որպես ներկայացուցիչ նշանակված անձի կողմից: Խնդրում ենք ներառել հայտարարություն այն մասին, որ ներկայացուցիչն ընդունում է նշանակումը: Աջակցող լիազոր ներկայացուցչի կարգավիճակը պետք է ներառվի յուրաքանչյուր բողոքարկման մեջ:

Ներկայացուցչի նշանակումն ուժի մեջ է մեկ տարի, եթե այն չեղյալ չի հայտարարվել այն օրվանից, երբ նշանակումը ստորագրվել է և՛ անդամի, և՛ ներկայացուցչի կողմից: Բացի այդ, ներկայացուցչությունը վավեր է բողոքարկման ողջ ընթացքում:

Ներկայացուցչի կողմից ստորագրված ձևաթղթի պատճենը պետք է ներկայացվի անդամագրվածի անունից հետագա բողոքարկումների ընթացքում՝ ներկայացուցչությունը շարունակելու համար: Լուսապատճենված ձևաթուղթը գործում է անդամագրվածի ստորագրության օրվանից սկսած մեկ տարվա ընթացքում:

Ցանկացած բողոքարկում, որն ստացվել է ներկայացուցչական ձևաթղթի լուսապատճենով, որի վաղեմության ժամկետը մեկ տարուց ավելի է, անվավեր է համարվում: Անդամագրվածը պետք է նոր ձևաթուղթ ձևակերպի:  

Ներկայացուցչի նշանակման ձևաթուղթ

Ներբեռնեք և տպեք ձևաթուղթ Ձեր նախընտրած լեզվով՝

• անգլերեն (PDF, 1 MB)
• իսպաներեն (PDF, 106 KB)
• արաբերեն (PDF, 165 KB)
• հայերեն (PDF, 206 KB)
• կամբոջերեն (PDF, 237 KB)
• չինարեն (պարզեցված) (PDF, 240 KB)
• չինարեն (ավանդական) (PDF, 298 KB)
• պարսկերեն (PDF, 222 KB)
• կորեերեն (PDF, 321 KB)
• ռուսերեն (PDF, 149 KB)
• տագալերեն (PDF, 195 KB)
• վիետնամերեն (PDF, 296 KB)

Դուք կարող եք նաև վերցնել Medicare-ի և Medicaid-ի ծառայության կենտրոնների ներկայացուցչի նշանակման ձևաթղթի պատճենը և հարակից այլ ձևաթղթեր Medicare.gov կայքից:
 

Առողջապահական տեղեկատվության ձևաթղթի հրապարակման թույլտվություն

Blue Shield-ը նաև հնարավորություն է ընձեռում օգտագործել իր թույլտվության ձևաթուղթը` լիազորելու երրորդ կողմի մուտքը Ձեր պաշտպանված առողջապահական տվյալներին (PHI): Այս ձևաթուղթը կարող եք գտնել նաև այլ լեզուներով: 

• Անգլերեն (PDF, 160 KB)
• իսպաներեն (PDF, 129 KB)
• արաբերեն (PDF, 191 KB)
• հայերեն (PDF, 172 KB)
• կամբոջերեն (PDF, 184 KB)
• չինարեն (պարզեցված) (PDF, 291 KB)
• չինարեն (ավանդական) (PDF, 187 KB)
• պարսկերեն (PDF, 191 KB)
• կորեերեն (PDF, 183 KB)
• ռուսերեն (PDF, 225 KB)
• տագալերեն (PDF, 129 KB)
• վիետնամերեն (PDF, 256 KB)