ត្រលប់ទៅ blueshieldca.com
ទាក់ទងមកយើងខ្ញុំ
បង្កើនទំហំអត្ថបទ បន្ថយទំហំអត្ថបទ
ចុះឈ្មោះឥឡូវ

អ្នកចុះឈ្មោះក្នុងគម្រោង Blue Shield of California Medicare អាចតែងតាំងបុគ្គលណាម្នាក់ (ដូចជាសាច់ញាតិ មិត្តភក្តិ អ្នកតស៊ូមតិ មេធាវី ឬគ្រូពេទ្យណាម្នាក់) ឱ្យធ្វើជាអ្នកតំណាង និងដាក់ដាក់ពាក្យបណ្តឹងឧទ្ធរណ៍ជំនួសពួកគេបាន។

លើសពីនេះ តុលាការអាចអនុញ្ញាតឱ្យអ្នកតំណាងធ្វើសកម្មភាពតាមច្បាប់រដ្ឋ ដើម្បីដាក់ពាក្យបណ្តឹងឧទ្ធរណ៍សម្រាប់អ្នកចុះឈ្មោះបានផងដែរ។ អអ្នកតំណាងអាចជាអ្នកណាម្នាក់ក្នុងចំណោមអ្នកខាងក្រោម៖

  • អាណាព្យាបាលដែលត្រូវបានតែងតាំងដោយតុលាការ
  • បុគ្គលមានលិខិតប្រគល់សិទ្ធិអំណាចឋិតថេរ
  • អ្នកតំណាងផ្នែកថែទាំសុខភាព
  • បុគ្គលដែលត្រូវបានចាត់តាំងតាមច្បាប់ស្តីពីការយល់ព្រមលើការថែទាំសុខភាព
  • អ្នកគ្រប់គ្រងកេរមរតក

ដើម្បីធ្វើការតែងតាំងនេះ ទាំងអ្នកចុះឈ្មោះដែលធ្វើការតែងតាំង និងអ្នកតំណាងដែលទទួលយកការតែងតាំងត្រូវតែចុះហត្ថលេខា ចុះកាលបរិច្ឆេទ និងបំពេញទម្រង់បែបបទតំណាង។

អ្នកតំណាងមិនចាំបាច់បង្កើតទម្រង់បែបបទអ្នកតំណាងក្នុងស្ថានភាពបាត់បង់សមត្ថភាព ឬគ្មានលទ្ធភាពផ្លូវច្បាប់របស់អ្នកចុះឈ្មោះទេ។ ផ្ទុយទៅវិញ ពួកគេត្រូវតែបង្កើតឯកសារផ្លូវច្បាប់សមស្របផ្សេងទៀត ដែលគាំទ្រស្ថានភាពរបស់ពួកគេជាអ្នកតំណាងដែលមានការអនុញ្ញាតរបស់អ្នកចុះឈ្មោះ។

ទម្រង់បែបបទស្តីពីការតែងតាំងអ្នកតំណាងដែលបានចុះហត្ថលេខា ឬសេចក្តីជូនដំណឹងជាលាយលក្ខណ៍អក្សរដែលមានតម្លៃស្មើ ត្រូវតែរួមបញ្ចូលដូចខាងក្រោម៖

  • ឈ្មោះសមាជិក ឬអ្នកចុះឈ្មោះក្នុងគម្រោង Medicare
  • អាសយដ្ឋានរបស់សមាជិក ឬអ្នកចុះឈ្មោះក្នុងគម្រោង Medicare
  • លេខទូរសព្ទរបស់សមាជិក ឬអ្នកចុះឈ្មោះក្នុងគម្រោង Medicare
  • លេខបណ្តឹងទាមទារសំណងនៃការធានារ៉ាប់រងសុខភាព (HICN) របស់សមាជិក ឬអ្នកចុះឈ្មោះក្នុងគម្រោង Medicare
  • លេខសម្គាល់គម្រោង ឬអត្តសញ្ញាណ (លេខសម្គាល់) Medicare របស់សមាជិក ឬអ្នកចុះឈ្មោះក្នុងគម្រោង Medicare
  • ឈ្មោះអ្នកទទួលការតែងតាំង
  • អាសយដ្ឋានរបស់អ្នកទទួលការតែងតាំង
  • លេខទូរសព្ទរបស់អ្នកទទួលការតែងតាំង
  • ស្ថានភាព ឬទំនាក់ទំនងផ្នែកវិជ្ជាជីវៈរបស់អ្នកទទួលការតែងតាំងជាមួយសមាជិក

ទម្រង់បែបបទនេះ ក៏ត្រូវមានសេចក្តីថ្លែងការណ៍ដែលបញ្ជាក់ថា អ្នកចុះឈ្មោះអនុញ្ញាតឲ្យតំណាងធ្វើសកម្មភាព ជំនួសខ្លួនសម្រាប់បណ្ដឹងទាមទារសំណង។ ទម្រង់បែបបទនេះ ក៏ត្រូវតែរួមបញ្ចូលសេចក្តីថ្លែងការណ៍ ដែលអនុញ្ញាតឲ្យមានការបង្ហាញព័ត៌មានអត្តសញ្ញាណ ដល់អ្នកតំណាងផងដែរ។ សេចក្តីជូនដំណឹងនេះ ត្រូវតែចុះហត្ថលេខា និងចុះកាលបរិច្ឆេទដោយអ្នកចុះឈ្មោះដែលតែងតាំង និងអ្នកដែលត្រូវបានតែងតាំងជាតំណាង។ សូមបញ្ចូលសេចក្តីថ្លែងការណ៍ដែលបញ្ជាក់ថា តំណាងនោះទទួលយកការតែងតាំង។ ស្ថានភាពរបស់អ្នកតំណាងដែលត្រូវបានអនុញ្ញាត និងជំនួយគាំទ្រ ត្រូវតែរួមបញ្ចូលជាមួយនឹងបណ្តឹងឧទ្ធរណ៍នីមួយៗ។

ការតែងតាំងអ្នកតំណាងមានសុពលភាពរយៈពេលមួយឆ្នាំ ចាប់ពីថ្ងៃ ដែលបានចុះហត្ថលេខាដោយទាំងសមាជិក និងតំណាង លុះត្រាតែមានការដកហូតយកសិទ្ធិវិញ។ ដូចគ្នានេះដែរ អ្នកតំណាងមានសុពលភាពសម្រាប់រយៈពេលនៃបណ្តឹងឧទ្ធរណ៍។

ច្បាប់ចម្លងរបស់ទម្រង់បែបបទតែងតាំងអ្នកតំណាង ដែលបានចុះហត្ថលេខារួច ត្រូវតែដាក់ជាមួយបណ្តឹងឧទ្ធរណ៍នាពេលអនាគត ដើម្បីបន្តការតំណាងឱ្យអ្នកចុះឈ្មោះ។ ទម្រង់បែបបទដែលបានថតចម្លង មានសុពលភាពត្រឹមតែមួយឆ្នាំប៉ុណ្ណោះ គិតចាប់ពីថ្ងៃដែលអ្នកចុះឈ្មោះបានចុះហត្ថលេខា។

ប្រសិនបើបណ្តឹងឧទ្ធរណ៍ណាមួយ ដាក់ជូនរួមជាមួយច្បាប់ចម្លងនៃទម្រង់បែបបទតែងតាំងអ្នកតំណាង ដែលចុះថ្ងៃលើសពីមួយឆ្នាំមកហើយ បណ្តឹងឧទ្ធរណ៍នោះ នឹងគ្មានសុពលភាពទេ។ អ្នកចុះឈ្មោះត្រូវតែបំពេញទម្រង់បែបបទថ្មីមួយ។  

 

ទម្រង់បែបបទតែងតាំងអ្នកតំណាង

ទាញយក និងបោះពុម្ពទម្រង់បែបបទជាភាសាដែលអ្នកពេញចិត្ត៖

អ្នកក៏អាចទទួលបានច្បាប់ចម្លងរបស់ទម្រង់បែបបទតែងតាំងអ្នកតំណាងរបស់មជ្ឈមណ្ឌលសម្រាប់សេវា Medicare និង Medicaid និងទម្រង់បែបបទដែលពាក់ព័ន្ធផ្សេងទៀតពីគេហទំព័រ Medicare.gov ផងដែរ។
 

ការអនុញ្ញាតឱ្យបង្ហាញព័ត៌មានសុខភាព

Blue Shield ក៏អនុញ្ញាតឱ្យប្រើប្រាស់ទម្រង់អនុញ្ញាតរបស់ខ្លួន ដើម្បីអនុញ្ញាតឱ្យភាគីទីបីចូលប្រើព័ត៌មានសុខភាពរបស់អ្នក ដែលត្រូវបានការពារ (PHI) ផងដែរ។ អ្នកអាចស្វែងរកទម្រង់បែបបទនេះជាភាសាផ្សេងទៀតផងដែរ។ 

Blue Shield of California គឺជាគម្រោង HMO, HMO D-SNP និង PDP ដែលមានកិច្ចសន្យាជាមួយ Medicare និងកិច្ចសន្យាជាមួយកម្មវិធី Medicaid រដ្ឋ California។ ការចុះឈ្មោះនៅក្នុង Blue Shield of California អាស្រ័យទៅលើការបន្តកិច្ចសន្យា។

Y0118_25_341B1_C 08122025
H2819_25_341B1_C Accepted 08182025

ទំព័រធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពចុងក្រោយ៖ 10/1/2025